Turek, dnia..................................... 
...................................... 
(pieczęć wnioskodawcy) 
Dyrektor 
Powiatowego Urzędu Pracy 
w Turku 

WNIOSEK
o zawarcie umowy dotyczącej refundacji pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia

na zasadach określonych w art. 150 f  ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz.U. z 2016r. poz. 645/

Jeżeli wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej (beneficjent pomocy) dodatkowo mają zastosowanie:
a)	 Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 poz. 1808) zwana niżej- „ustawą o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej”;
b) Rozporządzenie Komisji (UE)  Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r) lub rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu  Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013) lub rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014r).

I. DANE WNIOSKODAWCY:

1. Pełna nazwa wnioskodawcy……………………………………………………..........................................................................

.………………………………………………………………………………………………………………………………….......

2.  Adres siedziby wnioskodawcy / Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy (w przypadku osoby fizycznej) ..........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Telefon........................................................, Fax................................................., E-mail:…………............................................
5. Numer ewidencyjny PESEL (w przypadku osoby fizycznej)……………………………………………………………………
6. REGON ...................................................................................., NIP ...........................................................................................
 
7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy …....………………………...........................................................
………………………………………………………………………………………………............................................................
8.  Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności: 
•	przedsiębiorstwo państwowe,
•	spółdzielnia, 
•	spółka akcyjna,
•	spółka z o.o., 
•	spółka cywilna, 
•	spółka jawna,
•	działalność indywidualna, 
•	inna: ……………………………………………………………………….……………………………………………

9.  Forma opodatkowania:
•	karta podatkowa, 
•	księga przychodów i rozchodów (……%)	,
•	pełna księgowość,
•	ryczałt (…..%),
•	nie dotyczy

10. Imię, nazwisko i stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem, nr telefonu, e-mail ………………………..…......…..……...........................................................................……………………………………….......
11. Liczba zatrudnionych osób na dzień złożenia wniosku …………………………………..........................................................
12. Wysokość składki na: ubezpieczenia społeczne…………..…% w tym: ubezpieczenie wypadkowe…………….%
13. Analiza stanu zatrudnienia w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:

Lp.	Miesiąc/rok	Liczba zatrudnionych osób 	Zmniejszenie zatrudnienia (liczba osób)	Przyczyna zwolnienia	

					

					

II.  INFORMACJE O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU
1.  Wnioskowana liczba osób bezrobotnych……………………………………………………………………………………….
2.  Nazwa stanowiska:
a)……………………………………………………….
b)……………………………………………………….
3. Zakres wykonywanych czynności (dla każdego stanowiska pracy oddzielnie):
a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………b)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...            
4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe oraz inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny (w przypadku różnych stanowisk, oddzielnie dla każdego stanowiska).
Dla stanowiska:………………………………………..
a)	poziom  wykształcenia w tym kierunek specjalność:……………………………………………………………………
b)	doświadczenie zawodowe:……………………………………………………………………………………………….
c)	uprawnienia, umiejętności, znajomość języka obcego:………………………………………………………………….
d)	inne wymagania:………………………………………………………………………………………………………….
Dla stanowiska:………………………………………..
a)	poziom  wykształcenia w tym kierunek specjalność:……………………………………………………………………
b)	doświadczenie zawodowe:……………………………………………………………………………………………….
c)   uprawnienia, umiejętności, znajomość języka obcego:………………………………………………………………….
       d)   inne wymagania:…………………………………………………………………………………………………………
5. Miejsce wykonywania pracy(adres)……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Proponowany okres zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy:
      od dnia  ………………………... do dnia …………………………….. (tj. 24 miesiące),
      w tym:
       - okres refundacji od dnia …………………………do dnia ……………………(tj. 12 miesięcy).

7. Proponowane wynagrodzenie…………………… zł brutto.

8. Deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie skierowanego bezrobotnego do pracy w ramach przyznanej refundacji  przez co        najmniej 30 dni w okresie 3 miesięcy od dnia zakończenia udziału w formie aktywizacji, tj. po okresie 24 miesięcznego zobowiązania wynikającego z umowy. Przez zatrudnienie należy rozumieć wykonywanie pracy na podstawie stosunku 
pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) w wysokości co najmniej połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę w wymiarze co najmniej połowy wymiaru czasu pracy.
Powiatowy Urząd Pracy w Turku przy rozpatrzeniu wniosku bierze pod uwagę deklarację zatrudnienia, o której mowa w pkt 6.

*właściwe zakreślić

III. WYKORZYSTANIE DOTACJI I SUBWENCJI PAŃSTWA Z FUNDUSZU PRACY
      (wypełnia wnioskodawca, który korzystał z wymienionych form w ciągu ostatnich dwóch lat)

Nazwa	Nr umowy
czas trwania	Liczba osób bezrobotnych zatrudnionych w trakcie realizacji umowy	Liczba osób zatrudnionych  spośród osób wymienionych w rub.4 po zakończeniu poszczególnych form	Przyczyny nie zatrudnienia osób po zakończeniu poszczególnych form
spośród osób wymienionych w rub.4	
	Nr umowy	Od - do		Na czas
określony	Na czas 
nieokreślony		
1	2	3	4	5	6	7	

Prace
Interwencyjne

						

Roboty publiczne
							
Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej							

Wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla bezrobotnego

Staż							

Przygotowanie zawodowe

Bon zatrudnieniowy	

Bon stażowy							

Dofinansowanie dla osób powyżej 50 roku życia

Refundacja pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia

IV. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY
   
Oświadczam, że:
1)  dane zawarte w niniejszym wniosku, w tym także oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności 
      prawno- karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń;
2)  prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej w rozumieniu regulacji prawa unijnego;

Pouczenie 
W rozumieniu art. 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) za przedsiębiorstwo uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę prawną. Zalicza się tu w szczególności osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz firmy rodzinne zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki lub konsorcja prowadzące regularną działalność gospodarczą. W odniesieniu do pojęcia „przedsiębiorcy/podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą” w prawie wspólnotowym należy podkreślić, iż pojęcie to rozumiane jest bardzo szeroko i obejmuje swym zakresem wszystkie kategorie podmiotów zaangażowanych w działalność gospodarczą, niezależnie  od formy prawnej tego podmiotu i źródeł jego finansowania (orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-41/90 Höfner i Elsner przeciwko Macrotron GmbH, orzeczenie ETS w sprawie C-35/96 Komisja przeciwko Republice Włoskiej). Nie ma znaczenia, iż są  to podmioty nie nastawione na zysk (not-profit organisation- np. orzeczenie ETS w sprawie C-67/96 Albany). Podkreślić należy fakt, iż przepisy wspólnotowe znajdują zastosowanie  również do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą (orzeczenie ETS w sprawie C-118/85 AAMS). Po przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej, obowiązek stosowania przepisów w zakresie pomocy publicznej potencjalnie może dotyczyć wszystkich podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, bez względu na to, czy   przepisy obowiązujące w danym państwie członkowskim przyznają danemu podmiotowi status przedsiębiorcy. Przy tak szeroko zakreślonych ramach definicji przedsiębiorstwa podstawowe znaczenie ma rodzaj prowadzonej działalności. Zgodnie z orzecznictwem ETS, przez działalność gospodarczą należy rozumieć oferowanie towarów i usług na rynku. Pojęcie to dotyczy zarówno działalności produkcyjnej, jak i dystrybucyjnej i usługowej (orzeczenie ETS w sprawie Herlitz T-66/92). W tym przypadku nie jest istotne występowanie zarobkowego charakteru działalności. Jednocześnie przy ocenie charakteru danej działalności należy zweryfikować możliwość występowania na określonym rynku rzeczywistej lub potencjalnej konkurencji ze strony innych przedsiębiorców. 
                                                                                                                                                              
3)	 jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy – w myśl art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach 
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 poz. 1808)  „beneficjent pomocy należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa,  bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną”;

4)	 w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/ nie
    uzyskałem pomoc publiczną de minimis;

W przypadku odpowiedzi „uzyskałem” proszę wypełnić poniższą tabelę.
(Wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych.

Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie	Data udzielenia pomocy (dzień-miesiąc-rok)	Wielkość pomocy brutto	
				W PLN	W EUR	

	

					

	

					
			Łączna wartość de minimis			

5)  jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis,  zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego przedłożenia zaświadczenia o uzyskanej pomocy;

6) w dniu złożenia niniejszego wniosku nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,  należnych składek na     ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych       oraz innych danin publicznych; 

7)  w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy;

8)  przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy jeżeli pracodawca zawarł w ofercie 
      pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą  dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną;

9)  przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy może nie przyjąć oferty pracy w szczególności jeżeli pracodawca w 
     okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie  
     przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia prawa pracy; 

10) przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie utrzymania zatrudnienia w czasie okresu refundacji oraz w wymaganym       okresie po zakończeniu okresu  refundacji będę zobowiązany do zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami       ustawowymi w trybie określonym w umowie zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku;

11)  zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Turku o wszelkich zmianach danych 
       we wniosku oraz w załącznikach.

* właściwe zakreślić

.....................................................    	………………………………………………………                                                                                     
     (miejscowość ,  data)                                                                  (podpis i pieczęć pracodawcy/przedsiębiorcy)

Załączniki do wniosku:

1.	Dokument potwierdzający formę prawną Wnioskodawcy:

•	w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku;
•	w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego – dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej http://krs.ms.gov.pl z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub - jeśli z w/w wydruku nie wynika osoba uprawniona do reprezentacji Wnioskodawcy i podpisania umowy;
- kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku;
•	inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. statut, regulamin, uchwała, umowa spółki cywilnej itp.;
2.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis dostępny na stronie internetowej Urzędu  www.turek.praca.gov.pl
3.	Wszystkie zaświadczenia o otrzymaniu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. 

UWAGA:

Kserokopie wszystkich dokumentów stanowiących załączniki do wniosku winny być potwierdzone przez wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem”.